医保套现手法升级：从药品倒卖到“白名单”外商品串换
当前，医保个人账户资金被违规套现的现象呈现隐蔽化、链条化趋势。部分定点零售药店将面膜、洗发水、牙膏等日常消费品贴上“医用敷料”“护理功能敷料”等标签，以第二类医疗器械名义申请“械字号产品临时码”，实则规避医保支付范围限制。此类操作并非个案，贵州多地药房普遍存在将非医疗用途商品纳入医保结算的行为。值得注意的是，该类“临时码”仅为医保招采系统内部过渡编码，不具备医疗器械注册证效力，其使用已明显违反《医疗保障基金使用监督管理条例》关于专款专用的基本原则。
眼镜店与药店“合作”刷医保：典型串换模式浮出水面
在贵阳等地，部分眼镜门店通过与药店建立“结算协作”，以医保个人账户资金变相支付配镜费用。操作流程通常为：消费者选定镜片镜架后，由眼镜店联系合作药店，由药店生成包含钙片、阿胶等高流通性药品的医保结算清单，再通过视频连线完成医保码扫码支付。交易金额与配镜费用完全匹配，但实际交付商品与消费用途严重脱节。国家医保服务平台查询显示，此类交易被拆分为多笔药品支出，虽表面合规，实则构成典型的医保基金“串换”行为，涉嫌诱导虚假购药及骗取医保基金。
“亲情账户”与“家庭共济”成套现新通道，监管漏洞亟待补强
随着职工医保个人账户共济功能在全国推广，部分不法中介瞄准政策便利性，设计出无需实体购药的线上套现路径。通过伪造亲属关系、远程绑定“亲情账户”或“家庭共济”权限，中介操控参保人账户在异地药店完成大额结算，资金经药店中转后返还至参保人指定收款账户。此类操作规避了线下验货与身份核验环节，隐蔽性强、跨区域特征突出。专家指出，当前线上绑定采用承诺制，缺乏人脸识别、生物验证等强实名核验手段，客观上为违规套现提供了技术缝隙，亟需通过智能风控模型与资金流向穿透式监管加以遏制。
专项整治持续推进，A股医药零售板块面临合规重构
2025年上半年，国家医保局组织飞行检查覆盖全国227个地市，查处涉嫌违法违规金额达11.6亿元；320种重点监控回流药品医保支出同比下降20%，释放出强监管信号。在此背景下，A股医药零售类上市公司正加速调整经营策略，逐步剥离非医疗属性商品，强化药师审核与进销存系统对接。宏观经济层面，医保基金安全运行已成为稳民生、防风险的重要抓手，相关政策演进将持续影响医疗健康产业链估值逻辑与资金配置方向。投资者需密切关注白名单制度落地进度、地方医保稽核强度及企业内控整改实效等关键变量。